Çocuk Ürolojisi

Vezikoüreteral Reflü

 
Vezikoüreteral Reflü Nedir?
 
Normalde işeme esnasında idrarın tek yönlü olarak mesaneden dışarı doğru atılmasını sağlayan mekanizmalar mevcuttur. Bu mekanizmada herhangi bir sebepten dolayı ortaya çıkan aksaklıklar nedeniyle işeme esnasında idrarın bir kısmının üreter ve/veya böbreklere doğru kaçmasına vezikoüreteral reflü denilmektedir.
Vezikoüreteral Reflü Hangi Sıklıkta Görülür?
Normal toplam içinde kabaca `3/01 oranında görülür. Ancak, üriner sistem enfeksiyonu geçiren çocuklarda bu oran çok daha yüksektir. Örneğin ateşli üriner sistem enfeksiyonu geçiren 1 yaşından küçük bir çocuklarda bu oran °/070′in üstündedir. Yaş arttıkça sıklığı da azalmaktadır.
Vezikoüreteral Reflü Nasıl Bulgu Verir?
En sık bulgu verme şekli sık ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları şeklindedir. Bununla ilgili bulguların neler olduğu ilgili konu başlığı altında mevcuttur.
 
Vezikoüreteral Reflüye Nasıl Tanı Konur?
 
Üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle yapılan değerlendirme sırasında tanı konur.
Değerlendirmede Neler Yapılır?
Çocuklarda vezikoüreteral reflüye sebep olabilecek anatomik ve fonksiyonel bozukluğu ortaya koyabilecek testler yapılmalıdır. Üriner sistem enfeksiyonu varlığı yanlış sonuçlara neden olacağı için, eğer varsa önce enfeksiyon tedavi edilmeli, testler daha sonra yapılmalıdır. Değerlendirmede sıklıkla başvurulan testler aşağıda belirtilmiştir:
• Ultrasonografi (USG): Üriner sistem enfeksiyonu olan bir çocukta yapılan ilk değerlendirme testidir
• İşeme sistoüretrografisi: Vezikoüreteral reflü şüphesi olan bir çocukta yapılması gereken en önemli ve bilgi verici testtir. Bu test sayesinde vezikoüreteral reflünün mevcut olup olmadığı, mevcutsa derecesi , üreterde veya mesanedeki ek patolojiler değerlendirilebilir .
• Sintigrafi: Sıklıkla DMSA sintigrafi kullanılarak böbreğin fonksiyon gösteren kısmında hasar olup olmadığı incelenir. Akut enfeksiyon esnasında DMSA sintigrafisinde görülebilen hasarların kalıcı olup olmadığı 6 ay sonra tekrarlanacak testle ortaya konur. Tedavinin planlanmasında önemli bir testtir.
• İndirekt nükleer sistogram: DTPA veya MAG-3 sintigrafi gibi dinamik nükleer tıp tetkiklerinin kullanıldığı bir yöntemdir. Bu maddeler böbrekten salındıktan sonra iseme sırasında görüntüler alınarak vezikoüreteral reflü varlığı arastırılır. Radyasyon riskinin klasik iseme sistoüretrogramına’a göre çok az olması en önemli avantajıdır ancak iseme sistoüretrogramı kadar anatomik ayrıntılar hakkında net bilgi verememektedir. Sıklıkla vezikoüreteral reflüsü olan çocukların kardeslerinde tarama testi olarak önerilmektedir.
• Direkt nükleer sistografi: Yine Nükleer Tıpta kullanılan görüntüleme maddeleri kullanılır, ama mesaneye sonda konularak yapılır. Klasik İSÜG den ve indirekt nükleer sistografiden daha hassastır, daha az radyasyon alınır, ancak reflünün derecesini göstermede yetersizdir.
• Ürodinamik inceleme (ÜD): Vezikoüreteral reflünün iseme disfonksiyonu veya nörojen mesaneye bağlı olduğu düşünülen çocuklarda önerilen bir testtir. Floroskopi cihazı altında kontrast maddeli sıvı kullanılarak yapıldığı (videoürodinami) durumlarda işeme sistoüretrogramı gibi bilgiler de verebilir.
Vezikoüreteral Reflünün Nedenleri Neler Olabilir? 
Anatomik ve fonksiyonel bozukluklar vezikoüreteral reflüye sebep olabilir. Üreterin mesane içerisinde kat ettiği mesafenin olması gerekenden kısa olduğu durumlarda ortaya çıkabilir. Komplet (tam olarak) bir böbreğin iki ayrı üreterinin olması (üreteral duplikasyonlar), üreter yakınında cepçikler (paraüreteral divertiküller), üreter ağzının açık olması, trigonal yetmezlik gibi anatomik problemler nedeniyle iseme esnasında idrarın üst sisteme geri kacağını engelleyen mekanizmalarda yetersizlik olabilir.
İseme disfonksiyonu veya nörojen mesaneli olgularda ise mesane içi basınçtan olması gerekenden yüksek olduğu için zaman içinde geri kaçağı önleyen mekanizma bozulabilir. Vezikoüreteral reflüden anatomik ve fonksiyonel problemler tek tek veya beraber sorumlu olabilir.
 
Vezikoüreteral Reflü Nasıl Tedavi Edilir?
 
Tedavi seçiminde çocuğun yaşı, vezikoüreteral reflünün şiddeti, böbreğin etkilenme durumu, işeme alışkanlıkları, ailenin sosyokültürel durumu gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmaktadır.
a) izlem protokolü: İlk üriner sistem enfeksiyonu atağı tedavi edilip vezikoüreteral reflü tanısı konulmasını takiben hastaların çok önemli kısmında uygulanır. İzlem protokolünde aşağıdaki prensiplere uyulmaktadır:
• Antibiyotik profilaksisi: İdrarın enfekte olmasını engellemek amaçlı kullanılır. Böbreğe kaçan idrar mikrop içermediği sürece skara (yara) yol açrnaz. Bu nedenle tedavi dozunun 1 /3′ü oranında antibiyotik her gün tek seferde ağızdan uygulanır. İlacın genellikle gece yatarken kullanılması önerilir.
• İşeme eğitiminin verilmesi: Üriner sistem enfeksiyonu konusunda da bahsi geçtiği üzere çocuklarda işeme disfonksiyonu mevcutsa buna yönelik öneriler uygulanır. Düzenli tuvalet yapmanın özendirilmesi ve tuvalet temizliğinin nasıl yapılması gerektiğinin öğretilmesi önemlidir. Erkek çocuklarında sünnet yapılması, ürıner sistem enfeksiyonu oluşmasını engellemenin yanında idrar örneklerinin alınmasında kirlenmeyi de engellemede faydalı olacaktır.
• Üriner sistem enfeksiyonunun kontrolü: Hastaların düzenli olarak idrar tahlili ve kültürü yapılarak üriner sistem enfeksiyonu varlığı kontrol edilir.
• Vezikoüreteral reflünün takibi: Hekimin gerekli gördüğü sıklıkta iseme sistoüretrogramı yapılarak vezikoüreteral reflünün durumu kontrol edilir.
• Böbrek etkilenmesinin kontrolü: Düzenli aralıklarla USG ve sintigrafik tetkiklerle izlem süreci boyunca renal parankimin etkilenme durumu incelenir.
İzlem protokolu, yaşla birlikte mesane fonksiyonlarının düzeleceği, anatominin olgunlaşacağı ve buna bağlı olarak vezikciüreteral reflüde kendiliğinden toparlanma yasanacağı gerçeğine dayanmaktadır. ilgili tabloda vezikoüreteral reflünün kendiliğinden düzelme oranları görülmektedir. Vezikoüreteral reflünün düzeltilmesi için cerrahiye gerek kalmaması bu tedavi yönteminin en önemli avantajıdır. Ancak, sürekli antibiyotik kullanılmasının sebep olabileceği antibiyotiğe karşı direnç gelişme riski, ailenin uzun süreli bir takip için uyumlu olması gerekliliği, düzenli aralıklarla İSU çektirme ihtiyacı ve takip esnasında pyelonefrit geçirme riski bu yöntemin dezavantajlarını oluşturmaktadır.
 
b) Cerrahi yöntemler: İzlem yöntemi dışında vezikoüreteral reflunün cerrahi yöntemlerle tedavisi de bir seçenektir.
Cerrahi tedavi şu durumlarda uygulanır:
• Belirgin anatomik bozuklukların bulunması
• İzlem protokolüne rağmen hastanın idrarının steril olmasının sağlanamaması veya piyelonefritik atakların gelişmesi
• Yapılan seri değerlendirmelerde böbrek parenkiminde yeni hasarların olması
• Ailenin izlem protokolüne uyumlu olmaması
Takibe rağmen reflünün şiddetinde azalma elde edilememesi ya da artma olması da cerrahi girişimi gerektirir. Cerrahi yöntemler içinde endoskopik (kapalı) ve açık cerrahi teknikler mevcuttur.
Endoskopik yöntem, sistoskop İmesane içerisini gösteren ışıklı metal aleti yardımıyla üreter ağzının altına bir dolgu maddesinin enjekte edilmesiyle uygulanır.
İslem sonrası ciltte ameliyat izinin olmaması, hastanede çok az veya hiç kalmaması, tekrarlanabilir olması avantajlarıdır. Ancak, özellikle yüksek dereceli vezikoüreteral reflülerde başarısının açık cerrahiye oranla düşük olması ve kontrol işeme sistoüretrogramı çektirme gerekliliği başlıca dezavantajlarıdır.
 
Açık cerrahide ise üreter anatomik ve fonksiyonel olarak olması gereken şekilde mesaneye tekrar ağızlaştırılır. Hastanın ameliyat izinin olması, hastanede daha uzun süre yatması gibi dezavantajları vardır. Ancak yüksek başarı oranları ve buna bağlı olarak ameliyat sonrası İSU’ya ihtiyaç bile duyulmaması en önemli avantajlarıdır. Bunun yanında açık cerrahi metotların laparoskopik yöntemlerle uygulandığı tedavi seçenekeleri de mevcuttur. Böbrek fonksiyonlarının tamamen kaybedildiği nadir durumlarda ilgili böbreğin alınması (nefrektomi) da gündeme gelebilir.
 
Vezikoüreteral Reflünün Yaratacağı Hasarlar Nasıl Önlenir?
 
Vezikoüreteral reflü, tedavi edilmediği taktirde gelişebilecek tekrarlayan piyelonefrit atakları böbreğin fonksiyone kısmında kalıcı hasarlara sebep olabilir. Bu hasarlar sonucunda böbrek yetmezliği gelişebilir, böbreklerden protein kaybı yaşanabilir, gelişme ve büyüme geriliği görülebilir.
Dolayısıyla vezikoüreteral reflü hastalığı,
çocuklarda böbrek yetmezliğinin en önemli 3 sebebinden biridir. Özellikle ergenlik dönemine gelmiş kız çocuklarında devam eden vezikoüreteral reflü gebelik döneminde anne ve bebeğin sağlığını tehdit edebilecek durumların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Bu yüzden önlenmesi büyük önem arz etmektedir.
Vezikoüreteral reflü saptanan çocuklarda ise piyelonefrit ataklarını engellemek için izlem sürecine uyum ve doktorun önerilerinin uygulanması çok önemlidir. Cerrahi müdahaleyi gerektirecek şartlar ortaya çıktığında, zaman geçirmeden gereken girişimin yapılmasında tereddüt edilmemelidir.
Bir diğer dikkat edilmesi gereken bir husus da VUR saptanan olguların kardeşlerinde de %15-45 oranlarında VUR görülebilmesi durumudur. Her ne kadar kardeşlerde görülen VUR daha sessiz seyretmekte ve sıklıkla kendi kendine düzelebilse de bu çocuklarda da nadiren VUR, bulgu verebilir ve tedaviye ihtiyaç duyulabilir. VUR’u olan çocukların kardeşlerinde tarama yapmak için yukarıda bahsedilen indirekt nükleer sistogram yöntemi kullanılabilir. VUR tespit edildiği durumlarda da uygun yöntemlerle takibe alınabilir.
 
Takipte Neler Yapılır?
 
Yukarıda bahsedilen tedavi seçeneklerinden herhangi birisi uygulanarak başarıyla tedavi edilmiş olsa bile düzenli kontrollerinin yapılması gereklidir. Unutulmamalıdır ki vezikoüreteral reflüye bağlı gelişen böbrek hasarı geri dönüşsüzdür. Başarılı tedaviye rağmen böbrek parankiminin iyileşip normal hale gelmesini beklemek akıllıca olmayacaktır. Hatta bazı durumlarda parankim kaybı yavaş yavaş devam edebilir. Yapılan medikal veya cerrahi tedavi yöntemleriyle birincil olarak amaclanan böbreğe iltihaplı idrarın geri kaçışının engellenmesidir. Cerrahi tedavi ile reflü durdurularak, koruyucu ilaç tedavisi ile ise idrar yolu iltihabının gelişmesi önlenerek iltihabın böbreğe ulaşması engellenmeye çalışılır. Böylece mesanede enfeksiyon gelişse bile bunun üst sistemi etkilemesi engellenecektir. Unutmayın ki, doktorunuzun size verdiği önerilere uymak, tedavinin başarısı ve kalıcılığı üzerindeki en etkili faktördür. Akılda tutulması gereken bir nokta da, idrar yolu enfeksiyonlarını kolaylaştıran başka pek çok durumun olduğu, VUR nedeniyle ameliyat edilen çocuklarda sıklığı azalsa da, idrar yolu enfeksiyonu geçirme ihtimalinin olduğudur. Çünkü reflü enfeksiyonun nedeni değil, onu tedavisi daha zor hale getiren bir anormalliktir. Dolayısıyla, “benim çocuğum ameliyat oldu, artık hiç idrar yolu enfeksiyonu geçirmeyecek” diye düşünmek yanlıştır.