İnmemiş testis ameliyatını planlarken fizik muayenede testisin ele gelip gelmediği çok önemli. Yüzde 80 olguda inmemiş testislerde testis muayenede ele geliyor ve bunların cerrahisi farklı ve eğer testis fizik muayenede ele gelmiyorsa yani kese de de yok, kasık kanalında da yok o zaman hikaye farklı. Önce çoğunluğu konuşalım. Testis kese içinde değil ama kasık kanalında ise kasık kanalından ele gelen testisi hissettikten sonra anestezi altında küçük bir kesi ile kasık kanalının dışarıda olan çıkışına yani dış arka diyoruz, ulaşıyoruz ve orada testisi görebilir isek orada bazen kanalın içinde olabilir. Gördükten sonra testisi çevre dokulardan sıyırarak aşağıda keseye tespit ediyoruz ve indiriyoruz. Burada en dikkat edilmesi gereken şey aslında inmemiş testislerin tümünde beraberinde olan bir fıtık kesesi varlığını bilmek ve bu anatomiye alışık ve deneyimli olmak lazım. Ne demek bu? Testisler karın içerisinden bir yolculukla iniyor ve gebeliğin sonundaki kasık kanalından geçerek yerini alıyor. Demek ki bu yolculukta karın içerisindeki zarı da periton dediğimiz zarı da aşağı doğru sürüklüyorlar. Dolayısıyla her erkeğin testisi inerken beraberinde bir fıtığı da oluyor hayatının bir döneminde. Bu doğmadan önce veya doğduktan sonra. Fakat testis indikten sonra bu fıtık kesesi yavaş yavaş yavaş kapanıyor ama testis inemedi ise beraberinde mutlaka yani kasık kanalında bir yerlerde takıldı ise beraberinde mutlaka fıtık kesesinin de olduğunu bilmek lazım ve aslında başarısız inmemiş testis ameliyatlarının altında da mutlaka iyi yapılmamış bir fıtık kesesi ayrımı ve bunun onarımı olduğunu söylemek lazım. Yani inmemiş testis cerrahisi beraberinde bir fıtık ameliyatı da içeriyor olmalı doğası gereği.
Eğer testis ele gelmiyorsa fizik muayenede yüzde 20 olguda testis inmemiş ve bir yerde ele gelmiyor. O zaman aileler de hekimler de panikliyor ve çocuğu hemen bir görüntülemeye yolluyorlar, mutlaka birkaç kez ultrason çekilmiş MR’lar yapılmış. Hatta çocuklar bize geliyorlar ve burada şunu bilmek lazım inmemiş testis ele gelsin gelmesin görüntüleme yöntemleri asla bizim ilk basamakta önerdiğimiz yöntemler ya da gereçler değil, fizik muayene bizim için belirleyeci. Çünkü ne ultrasonun hatta MR’ın ele gelmeyen inmemiş testislerde güvenilirliği yeterince değil. Yani o rapora göre veya o radyolojik görüntüye göre hastanın tedavisini belirleyemezsiniz. Ne yapıyoruz? Öyle bir durumda testis ele gelmiyor ama kesede de değil. O zaman mutlaka laporoskopi dediğimiz karın içerisine endoskopik olarak bakıyoruz. Karın içine baktığımızda testisin aslında normal geliştiği karın içinde mi hala kaldığını görebiliyoruz. Bu iyi bir senaryo. Orada ise o testisi görüyoruz. İyi bir testis ise aşağı indiriyoruz. Bazen böyle olmuyor. Testis aslında yolculuğuna başlamış aşağı inmiş kasık kanalına girmiş. Dolayısıyla siz karın içine baktığınızda testisi görmüyorsunuz ama testisin damarlarını ve meni kanalına içeri doğru girdiğini görüyorsunuz demek ki testis yolculuğuna başlamış ve ama ele gelmiyor demekki bir sorun var inerken muhtemelen döndü başına bir şey geldi ve o zaman elimize gelmez hale geldi. Bir diğer senaryo da karın içerisinde testisin damar ve sinirlerinin kör sonlandığını yani ucunda sağlıklı bir doku olmadığını yani testisin neredeyse hiç gelişmediğini görebilirsiniz. İşte böyle durumlarda bu tanısal işlemden sonra gördüğümüz bu görüntüye göre tedavi de değişiyor. Eğer testis kasık içine girmişse ama elimize gelmiyorsa kanala girmişse o zaman mutlaka o kötülemiş beslenememiş çevresinde dönmüş testis dokusunu kasık kanalını açarak çıkarmak lazım çünkü ileride birtakım sorunlara sebep olabilir. Eğer testis en iyi senaryoda karın içerisinde ise onu aşağı indirmemiz gerekiyor. Yani laparoskopik başka yollar da girerek iki ayrı port daha girerek testisi aşağı indiriyoruz. Eğer baktık damarlar ve meni kanalı kör sonlanıyor e yapacak bir şey yok ama içeride de zarar verecek bir testis yok. O zaman işlemi bu tanısal basamakta bitiriyoruz. Dolayısıyla özellikle ele gelmeyen testislerin cerrahisi ve tanısı özel bir deneyim gerektiriyor.
İnmemiş testis cerrahisi hayatın ilk altı ayıyla bir yaş arasında yapılmalı ideal olarak. Niçin? Çünkü ilk 6 ay inmemiş testisler kendi başına inebiliyorlar ona bir fırsat tanımak lazım ve gereksiz cerrahi yapmamak lazım. Ama bir yaştan sonra da testiste hasarlanma başlayabiliyor mikroskobik seviyede. O yüzden de ideal zamanlama 6 ay bir yaş arası. Ama bir yaşı geçtiniz, testiste hasar başladı diye testisi alacak değiliz. Gene de bu yavaş yavaş olan hasarı nerede olsa durdurabilmek için inmemiş testis cerrahisini erken dönemde yapmak lazım. İnmemiş testis cerrahisi aslında oldukça basit bir ameliyat fakat özel bir deneyim gerektiriyor. Gerçekten kolay bir cerrahi gibi görülse de çünkü inguinal bölge dediğimiz kasık bölgesi anatomisi çok özel ve burada hakim olarak iyi bir cerrahi yapılmalı. Nedir buna bağlı olarak gelişebilecek iyi yapılmazsa sorunlar? Bir başarısız bir cerrahi olabilir. Yani testisi indiremeyebilirsiniz veya çok gergin olduğu için yukarıya geri kaçabilir. Burada dikkat edilmesi gereken inmemiş testis cerrahisinde mutlaka inmemiş testise eşlik eden bir fıtık kesesi olduğunu bilerek bunun onarımının iyi yapılması lazım. İnce ve kibar bir cerraha yapılması lazım çünkü çok ince meni kanalı ve testis damarların hasarlanması lazım. Testis damarları hasarlanırsa testis ufalabilir, küçülebilir. Meni kanalı korunmalı çünkü aslında sperm üretimini taşıyacak meni kanalı mutlaka sağlam indirilmeli. Dolayısıyla testisin kanlanması meni kanalına dikkat edilerek fıtık kesesi onarılarak indirildiğinde başarı oranı oldukça yüksek bir cerrahi. Onun haricinde her cerrahi de görülebilecek bazı basit komplikasyonlar olabilir ama dikkatli, titiz ve ince bir cerrahi ile bunları pek görmüyoruz.