Hipospadiasın tedavisinin cerrahi olduğunu biliyoruz ameliyat peki nasıl yapılıyor? Yani insanlar teknik olarak çok soruyorlar, nasıl yapacaksınız ne edeceksiniz? Sünnet derisini mi kullanacaksınız, dokuyu nereden alacaksınız? Bazen internette okuyor, ağız içinden doku alacak mısınız? falan filan. Dolayısıyla aslında burada biraz basitçe hipospadias ameliyatının tekniğinden bahsedelim. Hipospadias ameliyatında düzeltilecek birkaç şey var. Birincisi penisin eğriliği düzeltilecek, idrar deliği yukarı taşınacak ve sünnet olunacak bizim ülkemiz için. Yurtdışındaki hipospadias ameliyatlarında sünnet derisini de tam sünnetsiz bir penis haline getirmek için yapılan işlemler var. Ama ülkemiz için bu çok geçerli değil. Demek ki eğrilik düzelteceğiz, deliği taşıyacağız ve sünnetini yapacağız. Bunlar içinde en önemli bileşke ve aslında bizim teknik seçimimizi belirleyen en önemli şey penisin eğriliği. Penis ne kadar eğri ise bu problem o kadar ciddi. Çoğu zaman bu idrar deliğinin penisin başına olan yakınlığıyla korele ilişkili ama her zaman da değil. O yüzden ana belirleyici penisin eğriliği. Biz bu yüzden bir cerrahi planlayacağımız zaman önce eğriliğe bakıyoruz ve bu eğriliğe göre bu ameliyatın önceden bilinçli olarak iki basamaklı bir ameliyat mı yoksa tek basamaklı bir ameliyat mı olacağını aileye bildiriyoruz ya da bildirmeye çalışıyoruz. Çünkü bazen işler ameliyathanede değişebilir dışarıdan gözüktüğünün aksine. Ne demek bu? Eğrilik çok ciddi değilse eğriliği tek seansta düzeltirken, deliği de yukarı alabileceksek biz buna tek basamaklı bir ameliyat öneriyoruz ama bazen çok ciddi eğriliklerde ilk ameliyatta eğriliği düzeltmek yani düz bir pipi elde etmek ve çocuğu alttan işetmeye devam etmek. İkinci bir ameliyatla ki bu en az 6 ay geçmeli arasında deliği yukarı taşımayı planlıyoruz. Bu yüzden de biz her muayenemizde hastayla yüz yüze geldiğimizde ereksiyon göremiyoruz. Ereksiyonu ameliyathanede yapay olarak oluşturuyoruz ve hipospadias cerrahisi sırasında mutlaka yapay bir ereksiyon oluşturarak penisin eğriliğini, eğriliğin derecesini ve seviyesini görüyoruz. Bu yüzden baştan diyemedik ki mutlaka tek ameliyat olabilir diye bazı sınırdaki olgularda. Şimdi isterseniz en basitten en komplikeye doğru en çok bilinen ameliyattan bahsedelim. Böylelikle sorusu olan anne babaların da sorularını yanıtlayalım. En popüler ameliyatlardan biri MAGPİ ameliyatı yani delik ne kadar uca yakınsa bizim ancak o olgularda tercih edebileceğimiz eğrilik de pek yoksa tercih edeceğimiz bir ameliyat. İngilizce meatal advancement yani deliği ilerletme, granuloplasti kelimelerinden oluşuyor. Kelimelerin baş harflerinden oluşuyor. Bu teknikte aslında çok basit bir şey, buna Amerika’da hatta sigortadan Amerika’da biliyorsunuz bütün sağlık hizmeti çoğu zaman özel sigortalarda, sigortadan para alabilmek için yapılan en kolay cerrahi deniyor. Yani bir görsel illüzyon ameliyatı gibi idrar deliğini ki normalde işediği deliğinin penis ucuna kadar, işediği delikten penis ucuna kadar olan yerin bir boru gibi olması gereken yer hipospadiasta düz veya tamamlanmamış bir oluk gibi. Biz burada o kadar uca yakın ki bir boru oluşturmak yerine o deliği tek bir dikişle yukarı taşıyoruz ve daha sonra görsel olarak penisi mantar gibi başına da o deliğin kenarında şekillendirerek normal görünümlü bir penis elde ediyoruz. Bu çok sınırlı seçilmiş olgularda yapılmalı. Kolay bir ameliyat teknik olarak avantajı kolay iyileşmesi, az dikiş gerektirmesi, sonda süresinin kısa olması gibi. Ama dediğim gibi doğru seçilmeyen bir olguda uygulanamayacak bir teknik, en basit ve en çok adı geçen ameliyatlardan biri bu. Şimdi biraz daha ciddi, eğrilik sınırda, büyük ihtimalle tek ameliyatla olabilecek bir hipospadias cerrahisinde ne yapıyoruz? Diyelim ki penisin başının hemen altında işediği idrar deliği var. Burada şunu da belirtmek lazım. Aileler hocam iki deliği var gibi diyorlar. Aslında hipospadiaslar da iki delik yok. Her zaman tek delik var ve üste sanki işediği deliğin üzerinde ikinci delik görünümünü veren bir gamze var. Yani idrar yolunun üstünde bir gamze var bir cilt köprüsü diyelim var ve idrar her zaman aşağıdaki delikten geliyor. Aileler bazen bunu bazı hekimler bile karıştırabilir, 2 idrar deliği 2 üretrası varmış gibi yorumluyorlar. Neyse bunu gördük ve ortaya yakın bir yerden çocuk idrarını yapıyor. Ciddi bir eğriliği yok. Şimdi bu ameliyatta bizim bir eğrilik kontrolü yapmamız lazım. Eğriliği düzeltmemiz lazım varsa ve daha sonra deliği yukarı taşımamız lazım. Burada ameliyatın başarısını belirleyen ve teknik seçiminde birkaç önemli husus var, unsur var. Deliğin üstünde penisin başına kadar olan mesafedeki doku nasıl dümdüz bir kağıt gibi mi, yoksa birazcık aslında böyle oluklaşmış ama tam tüp olamamış bir idrar yolu gibi mi? bir üretra gibi mi? Ne kadar derin, iyi kanlanan, iyi gelişmiş bir üretra ya da üretra plakası diyelim varsa ameliyatın başarısı o kadar iyi oluyor. Ne kadar düzse düz bir kumaştan boru yapmak tabi şey oluk yapmak daha zor. Burada eğer iyi gelişmiş bir oluk varsa önce her ameliyatta ilk işimiz eğriliğin kontrolü. Bu da nasıl yapılıyor? Önce sebep olan nedeni anlamamız gerekiyor çünkü penisin alt kısmında yani yumurtalara bakan kısmında cilt çok ince. Bu cilde bağlı bir eğrilik mi? Yani o cilt kötü ve pipiyi aşağı doğru mu çekiyor? yoksa aslında sertleşen dokuların kendileri mi eğri? Bunu anlamak için ameliyatı önce penisin cildini bir eldiven parmağı gibi soyarak başlıyoruz ve dolayısıyla cilde bağlı olan eğriliği ekarte etmiş oluyoruz. Bundan sonra yapay bir ereksiyon, sertleşme yapıyoruz ve pipinin ne kadar eğri olduğuna bakıyoruz. Eğer bu sırf cilde bağlı ise bu işlemden sonra pipi dümdüz durmalı ama çoğu zaman sertleşen dokuda da bir eğiklik oluyor ve eğer bu çok ciddi değilse aynı seansta sertleşen dokunun uzun tarafına yani eğriliğin uzun tarafına sanki kumaşı pili yapar gibi bir dikiş koyarak pipiyi düzleştiriyoruz. Daha sonra da idrar kanalını oluşturmaya başlıyoruz. İdrar kanalını oluştururken eğer bu dümdüz bir boru haline gelebilecekse bunu tercih ediyoruz. Ama doku çok gergin dümdüz bir üretral plate varsa o zaman orayı bir insizyonla keserek ki bunun adı snodgrass ya da TİPU. Bu çok popüler bir ameliyat. Son 15 20 yılın neredeyse herkesin tercih ettiği bir ameliyat. Günümüzde popülaritesi azalsa da halen en çok kullanılan ameliyatlardan biri. Ortaya bir insizyon kesi yaparak dokuyu esneterek oluk haline getiriyoruz. Bunu tarif ederken şöyle tarif edelim sanki ceketinizin önü kapanmıyor da ceketi sırttan, kesiyorsunuz ve ve önde düğmelerinizi ilikleyebiliyorsunuz gibi ceketin sırtı da zaman içinde kendi kendine iyileşiyor. Ameliyatın mantığı bu, snodgrass ya da TİPU ameliyatı. Burada genellikle çok çok ince eriyebilir iplikler kullanıyoruz ve mutlaka hipospadias cerrahisi özel büyütme altında yapılmalı. Genelde hipospadias cerrahlarının ve bizim kullandığımız 3,5 kat büyüten özel gözlüklerle ince ince o boruyu oluşturuyoruz. İdrar kanalı oluşturuyoruz. Burada çok önemli olan şey bunun aslında içinden idrar geçeceğini ve en ufak bir kaçak da fistül dediğimiz kaçağa sebep olacağını bildiğimiz için çok ince ipliklerle neredeyse göz ameliyatlarında kullanılacak kadar 7.0 iplikler ile bu idrar kanalını dikiyoruz. Burda en önemli şey onu dikerken güzel sızdırmayacak bir şekilde dikiyorsunuz ama insan bazen dikiyor, dikiyor, dikiyor, dikiyor ve nerede bitireceğini bilemiyor. Yani normal idrar yeni deliğinin genişliği ne kadar olmalı? Bu snodgrass ameliyatını tarifleyen Snodgrass, ben de yanında yaklaşık 1,5 yıl kadar çalışma şansı yakaladım ama sorduğumuzda nerede bitirelim diye dediği şey şu: Bitirmeyi düşündüğün yerden önce bitir yani deliği biraz geniş bırak çünkü niye o delik daralırsa bütün oluşturduğun boru bir yerden patlayacak ve idrarı sızdıracak. Onun için bilinçli bir şekilde bu yeni kanal oluşturulmalı ve daha sonra hatta iki tabaka gidiyoruz geliyoruz öyle dikiyoruz ve daha sonra üstüne su sızdırmayacak, idrar sızdırmayacak çevreden sağlıklı sanki battaniye gibi ikinci dokular örterek idrar kanalı oluşturuyoruz. Eğriliği düzelttik idrar kanalını oluşturduk. Şimdi geldik. pipinin cildini oluşturmaya. O zaman da elimizde sünnet derisi var ve soyduğumuz ön tarafta yumurtalara doğru iyi gelişmemiş ve bir cilt var. Dolayısıyla cildin de çok iyi kanlanan sağlıklı dokularla çoğu zaman aşağıdaki dokular yeterli olmayabilir yapılması ve yeniden oluşturulması ve ülkemiz için tekrar söylüyorum sünnetinin de yapılıp bırakılması lazım. Bazı durumlarda bizim distal ya da hafif hipospadias olgularında başka yerlerde ameliyat olmuş olgularda sünnet derisinin bırakıldığını görüyoruz. Bu oldukça eski bir yaklaşım çünkü aslında iyi yapılmış bir cerrahide o sünnet derisini tekrar kullanmayacağınız bir ameliyat yapıyorsunuz. Dolayısıyla çocuğu tekrar bir sünnet işlemine maruz bırakmak veya anestezi almasını sağlamak doğru bir yaklaşım değil. İyi bir uca yakın distal hipospadiasta sünnetini de aynı seansta yapıyoruz. Şimdi gelelim proksimal olgulara yani penoscrotal dediğimiz ciddi eğrilik olan olgularda burada iki basamaklı işlemler yapıyoruz. İlk işimiz delik değil, eğriliği düzeltmek. Bu durumda işte benim bu üretral plate dediğim yani idrar yolunu oluşturacak yer boy olarak çok kısa ise artık mecburen onu kesmem gerekiyor ve onun yerine sırttaki sünnet derisini bir kumaş olarak kullanmam gerekiyor. İlk basamakta eğer pipiyi aşağı çeken o üretra idrar kanalı ise onu kesip yeni bir üretral yatak üretral plate dediğimiz dokuyu oluşturuyoruz. Bundan 6 ay sonra da deminkine benzer şekilde deliği yukarı taşıyoruz.
