Hipospadias bir doğumsal anomali yani çocuk doğduğunda var olan genital bölgede olan bir anomali, erkek çocuklarda gözüküyor peniste gözüküyor. Aslında bu bir gelişim kusuru, ne demek? Aslında penis hayatın çok embriyonik hayatın çok erken döneminde gelişmeye başlıyor. 8-15. haftalar arasında gelişmeye başlıyor ve burada olan birtakım gelişimsel problemler doğumdan sonra peniste, halk arasında peygamber sünneti dediğimiz hipospadias rahatsızlığıyla ortaya çıkabiliyorlar. Hipospadias üç ana problemden oluşuyor. Peygamber sünneti denmesinin sebebi aslında sünnet derisinin yarım olması. Sanki penisin arkasında bir pelerin gibi sünnet derisinin olması ama penisin yumurtalara bakan alt kısmında sünnet derisinin gelişmemiş olması. Bunun haricinde ikinci bir problem ve ana problem sayılan çoğu zaman deliğin, işeme deliğinin, idrar deliğinin normalde olması gereken penisin ucundaki yerinden daha aşağıda yumurtalara doğru yakın bir yerde olması ve üçüncü bir problem de sıklıkla gene eşlik eden bazı tiplerinde etmeyebilir. Penisin eğriliği yani pipinin öne doğru yumurtalara doğru eğik olması, bu üç problemi sıklıkla beraber görüyoruz ama bazı durumlarda bir kısmı daha ön plana çıkmış olabiliyor. Peki hipospadiası internette araştırdığınızda karşınıza birtakım resimler çıkıyor. Sanki bir flütün, bir flüt gibi düşünün, delikleri gibi deliğin lokalizasyonuna göre hipospadiası sınıflandırıyorlar. Bu biraz oldukça eski bir sınıflama çünkü dediğim gibi aslında problem sadece idrar deliğinin yeri ya da lokalizasyonu değil, bir sürü problemin bir arada olması hipospadiasın sebebi. Peki hipospadias dediğimiz zaman ne belirtiler veriyor? Hipospadias görsel bir problem çoğu zaman zaten doğumhanede doğum sırasında tanı alabiliyor. Hipospadiasın ayakta işeme dönemine kadar aslında çocuğa fonksiyonel bir zararı yok. Yani çocuk ayakta işer yaşa gelene kadar eğer delik altta da olsa zaten bezine işlediği için erken dönemlerde bir fonksiyonel zarar yok. Ama buradaki sorun şu, hipospadiasın aslında ideal onarılma zamanı daha detaylı da konuşacağız ilerde, bu dönemden çok daha önce yapılmalı. Yani başarılı bir hipospadias ameliyatı gerçekleştirebilmek için çok daha öncesinde erken yaşlarda ameliyat edilmesi gerekiyor. Demin söyledim 3 ana komponenti var. Yani sünnet derisinin yarımlığı, eğrilik ve deliğin lokalizasyonu. Nadir bazı hipospadias tiplerinde eğriliği hiç görmüyoruz. Neredeyse ve penisteki sünnet derisinde tam görüyoruz. Biz bu nadir tipe intakt prepisyum megameatus diyoruz. Yani latince çok uzun bir isim ama intak da aslında dokunulmamış, prepisyum sünnet derisi, yani sünnet derisinin tam olması, megameatus dediğimiz idrar deliğinin mega olması yani idrak kanalının yarık olması. Bu daha nadir bitip ama bu tipte eğriliği ve sünnet derisinin yarımlığını görmüyoruz. Çoğunlukla bu tip hastalar sünnete götürüldüklerinde fark ediliyorlar. Oysa ki diğer hipospadiaslar dediğim gibi doğumhanede fark ediliyorlar. Demin söyledim sadece idrar deliğinin lokalizasyonuna göre karar vermemek lazım hipospadiasın tiplerinden bahsederken, niye? Çünkü aslında penisin sadece idrar ve meniye iletmek gibi bir görevi yok. Penis aynı zamanda sertleşen ilerde cinsel ilişkiye girmek için yeterli bir düzlükte ve sertlikte olması gereken bir cinsel organ. Dolayısıyla penisin sertleşen dokularının ki biz bunlara korpus spongiosum diyoruz ya da spongioz cisimler diyoruz. Daha düz ilerde ilişkiye girebilecek bir gelişimde olması gerekiyor. Bu yüzden daha modern bir sınıflamada bu sertleşen korpusların sertleşen spongioz cisimlerin nereden itibaren idrar kanalına paralel olmaktan vazgeçip de bir defekt olarak başladığına göre bir sınıflama daha güncel ve modern bir sınıflama yoksa sadece deliğin lokalizasyonuna göre isim vermek ki buna eğer o pipinin mantar gibi başında oluyorsa buna granüler hipospadias diyoruz. Çünkü oranın adı glans penis, eğer o mantar gibi başın hemen altında ise oraya koronal hipospadias diyoruz. Çünkü oranın adı koronal oluk, koronal sulkus koronarius. Eğer pipinin ortalarında ise buna MIT penil yani orta penil diyoruz. Daha da aşağıda ise proximal diyoruz. Proksimal latincede önde demek yani aslında idrar kanalının daha da ileri seviyelerinde önünde defekti olduğuna ben o skrotal veya proksimal hipospadias diyoruz. Skrotum ne demek? Skrotum da o yumurtaların içinde bulunduğu bu kesi, yani eğer idrar deliği gerçekten çok aşağıda ise penis ile kesenin birleştiği yerde ise buna penoskrotal hipospadias diyoruz. Peki tedavisi ne? Tedavisi cerrahi yani bekleyerek hipospadiasın düzelme ihtimali yok. Hipospadiasın tedavisi dediğim gibi cerrahi ve ameliyatla düzelen bir hastalık. Ama burada şu soru gündeme gelebilir: Her hipospadias ameliyat edilmeli mi? Yani hipospadias tedavisiz düzelebilir mi? Ama her hipospadias ameliyat edilmeli mi? Hayır. Çünkü eğer çok uca yakınsa, demin bahsettiğim gibi granuler yani o mantar gibi baş kısmında veya çok uca yakın hipospadiasların görsel bir problem oluşturması haricinde çoğu zaman ayakta işemeye, ilerde meniyi veya spermi iletmeye ve cinsel ilişkiye girmeye engel olacak kadar da bir eğriliğe sahip olmadığını biliyoruz. Yani aslında kozmetik bir düzeltme yapılıyor çoğu zaman ama bizim ülkemiz ve belli coğrafyalar sünnetin rutin yapıldığı ülkeler tabi böyle durumlarda batı kültüründe veya sünnetin rutin yapılmadığı ülkelerde hiç dokunmamak doğru bir tercih olarak gündeme gelebilir. Ama çok uca yakın yada distal bir hipospadiasta sünnet yapılacaksa o zaman bunun onarılmasının da aile ile bilgilendirilip tartışılmasın da fayda var çünkü aslında çoğu zaman sünnetinde o ayrı bir konu ama sünnetinde tıbbi bir zorunluluğu yok. Dini veya sosyal sebeplerle yapılıyor. Bu yüzden distal hipospadiaslarda yani çok uca yakın hipospadiaslar da sünnet sırasında bunun onarılması ülkemizde daha çok tercih edilen bir yöntem. Tıbbi olarak zorunlu olmasa da. Hipospadiasın onarımı aslında ana belirleyici nokta 3 bileşenden bahsetmiştim deliğin yeri, sünnet derisi ve eğrilik aslında deliğin yerinden daha da önemli olan penisin eğriliği. Yani pipi öne ne kadar eğri ise önceliğimiz o penisin düzleştirilmesi. Çünkü bu şu demek pipi öne ne kadar eğri ise pipinin ön kısmında yani yumurtalara bakan kısmındaki ciltte o kadar cilt ve bütün dokular o kadar az gelişmiş, o kadar ince sanki kağıt gibi. Ve elimizde iyi kumaş olmayan dokular dolayısıyla deliği düzeltmek değil eğriliği düzeltmek ana faktör. Bu yüzden ağır hipospadias olgularının çoğunda penis önce düzleştirilmeli, arkasından idrar deliğinin uca taşınması planlanmalı. Oysa ki daha uca yakın yani distal dediğiniz koronal granular hipospadiaslarda tek basamaklı cerrahiler yapılabiliyor. Peki nedir yaptığımız cerrahi yani cerrahi nasıl yapılıyor? Hipospadias cerrahisi belki de bir hastalık için tanımlanan en çok sayıda teknik olan hastalıklardan biri. Ne demek bu? Yani aslında hiçbir cerrahi teknik mükemmel değil, sürekli bir arayış var demek. Burada aslında hipospadiası iyi bilen cerrahların o penise uygun tekniği seçmesi aslında anahtar kelime. Nasıl oluyor? İdrar deliğinin üstündeki kısım bir normalde boru gibi idrarı ileten bir yol olması gerekeceği yerde sanki bir oluk veya düz bir plaka gibi oluyor. Dolayısıyla bizim bu idrarı yukarı iletebilecek boruyu oluşturmamız gerekiyor. İşte bundan dolayı da eğriliği düzelttikten veya eğriliği kontrol altına aldıktan sonra çeşitli dokuya uygun yöntemlerle hipospadias cerrahisini gerçekleştiriyoruz. Popüler birkaç metottan ve teknikten belki bahsetmekte fayda var. Çünkü anneler babalar çok araştırıyorlar. Bunları şu teknikle mi yapacaksınız? Bu teknikle mi yapacaksınız diye. En uca yakın yani tepenin en ucuna yakın hipospadias tekniklerinden başlayarak biraz ilerlemeye çalışalım. Öncelikle MAGPİ denilen bir teknik var. MAGPİ denilen teknik yani aslında hipospadias olacakmış da ya tam olamamış ya da uca çok yakın bir hipospadias durumunda tercih ettiğimiz bir yöntem. MAGPİ aslında İngilizce bir takım kelimelerin kısaltılmasından M A G P İ diye yazılıyor. Bir takım kelimelerin kısaltılmasından meatal advancement yani meayı ilerletme ve granuloplasti ve inkorporated yani iki tekniğin bir arada olması. Aslında bu deliği yukarı taşımak, bir dikişle yukarı taşımak ve aslında demin bahsettiğim tam bu oluk işini yapmak yerine sanki uca çok yakın deliği bir dikiş ile ilerletip bir görsel olarak pipinin görselini düzeltmek için uygulanan bir yöntem. Uygun olgularda tercih edilmeli veya edilebilir. Nedir güzelliği, dediğim gibi bir boru yapıp da uzun bir dikiş hattınız olmadığı için sonda süresi kısa olabiliyor. İyileşme kısa olabiliyor ama tabiki bunu ancak o da tek veya birkaç dikiş ile ilerletebileceğiniz uygun olgularda kullanmalısınız veya tercih etmeli cerrah. İkinci en popüler yöntemlerden biri günümüz için Thiersch-Duplay veya bunun bir versiyonu olan gene çok internette rastlayabilirsiniz, TİPU dediğimiz ya da snodgrass dediğimiz yöntem. Nedir bu? Demin bahsettim, idrar deliğinin üzerindeki yol aslında bir boru yerine oluk veya düz bir plaka. Biz bu plakayı, böyle gösterirsem daha net anlaşılabilir, sanki bir boru haline getirip, idrar deliğini oluşturuyoruz. İşte bu Thiersch-Duplay dediğimiz eğer bu kumaş bize el veriyorsa yani esnekliği boru oluşturmaya elveriyorsa tercih ettiğimiz yöntem olmalı. Tabii burada teknik, kullanılan iplikler, su sızdırmaması için dikiş tekniği üstüne su sızdırmasına, su derken idrar kastediyorum tabii, sızdırmayacak ikinci bir tabaka getirilmesi gibi bir sürü detayı var. Eğer bu bir oluktansa dümdüz bir plaka ise bunu tabii ki bir boru haline getirmek oldukça zor olabiliyor. O zaman işte snodgrass veya TİPU dediğimiz bir tekniği tercih ediyoruz. Çok popülerdi son 15-20 yıldır diyelim hala da en çok tercih edilen yöntemlerden biri, popüleritesi biraz başka yöntemlere kaymakla azalmaya başlasa da gene de en çok kullanılan yöntemlerden biridir, nedir, aslında bu oluğu borulaştırırken eğer kumaşımız iyi esnemiyorsa ortaya bir insizyon yani bir kesi yaparak kumaşı daha iyi kapanabilir hale getiren bir yöntem. Bu dokuların yeni ulaşacak üretranın idrar kanalının orta hatta gergin olmamasını ve iyi kapanmasını sağlayan en çok da tercih edilen yöntemlerden biri. Eğer proksimal penoskrotal veya çok daha aşağı seviyede bir delik, ciddi bir eğrilik var ise o zaman işler değişiyor. Başka bir bölüme geçiyoruz orada ne demek bu? Önceliğimiz pipinin düzleştirilmesi delik değil, pipinin düzleştirilmesi. Tabi pipiyi düzleştirmek için bir sürü yöntem var ama bunu anlayabilmek için önce pipinin neden aşağı doğru eğik olduğunu anlamak lazım. Demin de söyledim. Eğer buradaki cilt çok kısa ve ince ise pipinin başını aşağı doğru o çekiyor olabilir. Bunun haricinde bazı durumlarda da gerçekten sertleşen dokular, penis teki spongioz cisimler dediğimiz sertleşen dokular kendileri eğri olabilir. Dolayısıyla bunu anlamak için ciddi eğriliği olan her hipospadiasta önce penisin cildini sanki bir eldivenin parmağını soyar gibi soruyoruz. Yani bu eğriliğin cilde mi bağlı olduğunu yoksa sertleşen cisimlere bağlı olup olmadığını anlamanın yolu bu. Bunu iyice yaptıktan sonra ameliyat sırasında bütün hipospadiaslarda bir yapay ereksiyon yapıyoruz. Yani eğriliği seviyesini, derecesini ve cilde mi yoksa sertleşen dokuya mı bağlı olduğunu anlamak için bir yapay sertleştirme yapıyoruz peniste. Bunu da çoğu zaman basit bir serum fizyolojik ile şişirerek yapıyoruz ve daha sonra eğer cildi soymamıza rağmen penis ciddi eğri ise işte o zaman onu düzeltici teknikler ile önce eğriliği düzeltiyoruz. Ve tabii ki cilt de aşağıda az kaldığı için bu sefer elimizdeki sünnet derisini oraya yeni bir cilt olarak sanki pelerini öne yapıyormuş gibi kapayıp yeni bir cilt ve yeni bir idrar kanalı üretra yolu için hazırlık yapıyoruz ilk ameliyatta. Bu tekrar hatırlatıyorum ciddi aşağıda penoskrotal proksimal dediğimiz hipospadiaslar için. Daha sonra bu dokular iyileştikten en az 6 ay sonra ikinci bir cerrahi yaparak bu sefer de altta kalan idrar deliğini gene size ve demin tarif ettiğim yani düz bir yapıyı oluklaştırma ve hatta borulaştırma diyelim şekliyle deliği yukarı taşıyoruz. Dolayısıyla aslında hipospadias cerrahisi çok çok çok detaylara dikkat edilen ve her hastaya göre şekillendirilen bir tedavi ve ameliyat tekniği seçimi ile yapılmalı.
Hipospadias cerrahisinden öncesinde gene sık sorulan sorulardan biri hormon kullanımının pipiyi büyütmek için yeri var mı? Bununla ilgili görüşler çok değişken bazı durumlarda evet gerçekten hormon biz de tercih ediyoruz. Topikal dediğimiz yani sürülebilir kremler de tercih ediyoruz çoğu zaman. Ama bunu yaparken artı eksi dengeyi planlamak lazım. Çünkü evet pipiyi büyütebiliyorsunuz ama bir takım çalışmalarda aslında bu hormon kullanımının ameliyattan sonra komplikasyonları sorunları artırabileceğini söylüyor. O yüzden biz şöyle tercih ediyoruz, çok sınırlı seçilmiş olgularda kullanıyoruz ve hormon kullanımıyla ameliyat arasında da en az birkaç aylık süre veriyoruz ki komplikasyonları azaltmak için.